NiSource did not provide any additional documentation for the third review. This calls into question the thoroughness of the third review.

The work being performed on the South Union Street project on the day of the accident did not occur within 25 feet of the Winthrop Avenue regulator station; therefore, ON 15-05 did not apply directly to the work.

Although the risk mitigations mandated in ON 15-05 did not apply, the language of the notice revealed that NiSource was aware that a catastrophic overpressurization of downstream piping would occur if flow should be disrupted through a segment of piping with active sensing lines for any reason. However, the controls implemented in the notice were only intended to prevent sensing lines from being struck during excavation.

Moreover, as discussed earlier, broader risk management was needed with respect to overpressurization to the system in general. That is, engineering controls should have been implemented considering the vulnerability of the system to a common mode failure during the construction project. Therefore, the NTSB concludes that NiSource’s engineering risk management processes were deficient.

Tradução técnica. A NiSource não forneceu nenhuma documentação adicional da terceira revisão. Isso põe em dúvida o rigor da terceira revisão.

A obra em execução no projeto da South Union Street no dia do acidente não ocorria a menos de 25 pés (7,6 m) da estação reguladora da Winthrop Avenue; portanto, a ON 15-05 não se aplicava diretamente à obra.

Embora as medidas de mitigação de risco exigidas pela ON 15-05 não se aplicassem, a redação da norma revelava que a NiSource sabia que uma sobrepressão catastrófica da tubulação a jusante ocorreria se o fluxo fosse interrompido, por qualquer motivo, num trecho de tubulação com linhas de sensoriamento ativas. No entanto, os controles previstos na norma se destinavam apenas a evitar que as linhas de sensoriamento fossem atingidas durante a escavação.

Além disso, como discutido antes, era necessária uma gestão de risco mais ampla quanto à sobrepressão no sistema em geral. Isto é, controles de engenharia deveriam ter sido implantados considerando a vulnerabilidade do sistema a uma falha de modo comum durante a obra. Portanto, o NTSB conclui que os processos de gestão de risco de engenharia da NiSource eram deficientes.